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Instrucciones:
Por favor complete este formulario de registro en línea. Incluya la copia de la identificación emitida por el gobierno del paciente y el frente y reverso de la tarjeta de seguro del paciente en la sección de carga a continuación. Revise y marque las casillas de verificación del Consentimiento para el tratamiento y Formulario de acuse de recibo de notificación y aprobación de prácticas de privacidad. Por último, e-sign.
Detalles de la paciente
Nombre de pila
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Apellido
Por favor proporcione un apellido válido
Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento
Proporcione una dirección de correo electrónico válida.
La fecha de nacimiento debe rellenarse en formato de mes / día / año
Género
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Masculino
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por favor seleccione su género
Estado civil
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Soltero
Casado
Apartado
Divorciado
Viuda
Compañero
Por favor seleccione su estado civil
Orientación sexual
Seleccione orientación sexual
Lesbiana o gay
Heterosexual (no lesbiana o gay)
Bisexual
Algo más
No se
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Por favor proporcione su orientación sexual
Correo electrónico
El correo electrónico se usará como nombre de usuario mientras iniciar sesión
Proporcione una dirección de correo electrónico válida.
Número de seguridad social
Proporcione su número de seguro social válido
Número de casa
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Número de teléfono
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Estado
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Ciudad
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Código postal
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Por favor, especifique la ubicación de prueba
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Perth-Amboy
Carteret
Old-Bridge
Sayreville
South Amboy
¿Estás sirviendo o has servido en el ejército?
Detalles asegurados
Sin seguro
Nombre de pila
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Apellido
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inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento
La fecha de nacimiento debe rellenarse en formato de mes / día / año
Indique la fecha de nacimiento válida.
Número de teléfono
Por favor proporcione un número de teléfono válido
Habla a
Please provide insured address
Estado
Indique el estado asegurado
ciudad
Indique la ciudad asegurada
Código postal
Proporcione la cremallera asegurada
Seguro
Por favor proporcione el número de seguro
Política
Por favor proporcione el número de póliza
Grupo
Por favor proporcione el número de grupo
Fecha efectiva
Indique la fecha de vigencia del seguro
La fecha de vigencia debe rellenarse en formato de mes / día / año
Teléfono de seguros
Proporcione un teléfono de seguro válido
Relación con la paciente
Por favor proporcione relación con la paciente
Fiesta responsable
Apellido
Por favor proporcione el apellido
Nombre de pila
Por favor proporcione su nombre
inicial del segundo nombre
Número de seguridad social
Proporcione su número de seguro social válido
Relación con el paciente
Por favor proporcione relación con el paciente
Fecha de nacimiento
La fecha de nacimiento debe rellenarse en formato de mes / día / año
Indique la fecha de nacimiento válida.
Habla a
Por favor proporcione la dirección
Estado
Por favor proporcione el estado
Ciudad
Por favor proporcione la ciudad
Código postal
Por favor proporcione zip
Correo electrónico
Por favor proporcione correo electrónico
Número de casa
Por favor proporcione el número de casa
Número de teléfono móvil
Por favor proporcione el número de móvil
Contacto de emergencia
Nombre
Proporcione el nombre de contacto de emergencia.
Relación con el paciente
Por favor proporcione relación con el paciente
Habla a
Por favor proporcione la dirección
Ciudad
Por favor proporcione la ciudad
Estado
Por favor proporcione el estado
Código postal
Por favor proporcione zip
Número de teléfono
Por favor proporcione el número de teléfono
Encuesta de datos -
En un esfuerzo por cumplir con los requisitos relacionados con el mantenimiento de registros federales e informando, le pedimos que complete la siguiente encuesta de datos. Tu cooperación es apreciada.
Etnicidad
Seleccione etnicidad
Hispano (latino)
No hispano (latino)
No declarado / rechazado
Por favor seleccione Etnicidad
Tamaño de la familia
Seleccionar tamaño de familia
1
2
3
4
5
6
7
8
8+
Por favor seleccione el tamaño de la familia
Población especial
Población especial
Inmigrante
Estacional
Refugio para indigentes
Transicional
Doblar
Calle
Otro
Desconocido
Por favor seleccione población especial
Rango de ingreso anual
Rango de ingresos
0 - $12,140
$12,141 - $16,460
$16,461 - $20,780
$20,781 - $25,100
$25,101 - $29,420
$29,421 - $33,740
$33,741 - $38,060
$38,061 - $42,380
$42,381+
Por favor seleccione ingreso anual
Lenguaje primario
Lenguaje primario
Inglés
Español
Otro
Por favor seleccione idioma principal
Otro idioma
Por favor proporcione relación con la paciente
Especifique otro idioma si se selecciona la opción 'Otro'
Carrera
Negro (afroamericano)
Blanco
Asiático
Indio americano / nativo de Alaska
Hawaiano nativo
Otro isleño del Pacífico
No denunciado
Si es multirracial, seleccione dos de arriba, excepto los no declarados
Por favor seleccione raza
¿Se necesita intérprete?
¿Su residencia principal se considera vivienda pública?
Cargar documentos (tamaño máximo de archivo de 15 MB por documento)
Cargar identificación emitida por el gobierno (licencia de conducir, pasaporte)
Subir tarjeta de seguro (anverso)
Subir tarjeta de seguro (reverso)
Cuestionario médico
¿Tiene nuevo inicio de fiebre y problemas respiratorios? síntomas (tos, dificultad para respirar, dificultad para respirar)?
si
No
¿Has tenido fiebre en los últimos 14 días?
si
No
¿Ha tenido dolor de garganta en los últimos 14 días?
si
No
¿Ha tenido algún cambio en su capacidad para oler? o sabor?
si
No
¿Has tenido diarrea en los últimos 14 días?
si
No
¿Ha tenido dolores en el cuerpo en los últimos 14 días?
si
No
¿Has experimentado algún otro síntoma en el últimos 14 días?
si
No
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿por favor explique?
 
Fumar tabaco
- Seleccione -
Nunca fumador
Ex fumador
Fumador actual todos los días
Fumador actual algún día
Fumador estado actual desconocido
Desconocido si alguna vez fumó
En los 14 días previos al inicio de los síntomas, ¿el paciente tiene
contacto cercano con un laboratorio confirmado ¿2019-nCoV mientras ese caso estaba enfermo?
si
No
Alergias?
si
No
Alergias al látex?
si
No
¿Has tenido alguno de los siguientes problemas de salud? (Por favor marque la casilla si tiene alguno de estos problemas de salud a continuación)
SIDA/VIH
MENTAL ENFERMEDAD
ACIDO REFLUJO / ERGE
OBESIDAD
Alergias
PULMONAR EMBOLIA
ASMA
CARDIOPATÍA
ARTRITIS
HOSPITALIZACIONES
PROBLEMAS DE SANGRADO
PROBLEMAS DE TIROIDES / ENFERMEDAD DE TIROIDES
CÁNCER DE MAMA
TUBERCULOSIS
CÁNCER
EPOC
DIABETES
HEPATITIS / ENFERMEDAD DEL HÍGADO
Alto colesterol
ALTA PRESION SANGUINEA
Convulsiones / epilepsia
detalles de la cuenta
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Firma electronica -
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Al marcar esta casilla, usted reconoce leer el consentimiento adjunto para el tratamiento forma y su firma electrónica reptresents su firma de este documento
Descargar el formulario de consentimiento
Al marcar esta casilla, usted reconoce recibo de aviso y aprobación de prácticas de privacidad tal como está escrito en el Aviso de HIPAA adjunto de práctica de privacidad.
Descargar el formulario de acuse de recibo
Al marcar esta casilla, reconoce haber leído el formulario de consentimiento para el tratamiento adjunto para su hijo y su firma electrónica representa su firma de este documento .
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